TV-Tipps

Geplantes Reiseziel:

Reiseland:*

Einreisedatum:*

Aufenthaltstage:*

Gesundheitliche Risiken:

Bestehende gesundheitliche Risiken und Erkrankungen der Reisenden?

Schwangerschaft:
ja nein

Herz-Kreislaufleiden:
ja nein

Asthma:
ja nein

Epilepsie:
ja nein

Anaemie:
ja nein

Diabetes:
ja nein

Venenleiden:
ja nein

Leber- oder Nierenschaden:
ja nein

kein Risiko bekannt

Medikamente und Impfungen:

Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? Wenn ja, welche ?

ja nein

Existieren Vorimpfungen? Wenn ja: Welche und wann geimpft?

Summe aus 5 und 6 ?:*

Hiermit erteile ich im Rahmen dieser Anfrage meine ausdrückliche Einwilligung in die Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten.

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